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2014年美国JNC8指南简介

点击:0时间:2021-07-06 12:38:44

胡申江

美国JNC(Joint National Committee)指南委员会自1977年成立以来,7届委员会均由来自

心脏病?肾脏病?临床药理学领域的高血压专家组成?到2003年,JNC共发布了7次美国预防

?检测?评估与治疗高血压的报告,均由美国国立心肺血液研究所(NHLBI)发起?

2008年3月,NHLBI再次发函邀请有关成员参与编写JNC8并构成编写小组?2013年6月,NHLBI

宣布不再制定临床指南(包括正在进行中的JNC8),而改为分别由特定学术机构制定相关指

南?

现将这一指南的主要内容做以下简要介绍?2014年JNC8并不是一部全面的指南?JNC8主要回

答了三个关键问题:①何时启动降压药物治疗;②降压的靶目标值;③采用何种降压药物进

行降压治疗?

针对这三个问题,JNC 8编写小组有9个推荐,其中推荐1~5回答问题1和2,即何时开始降

压治疗和降压的靶目标值;推荐6~8回答问题3,即降压药物的选择;推荐9根据专家意见提

出降压的策略?

推荐1:年龄≥60岁的患者,SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg起

始接受降压药物治疗,降压目标值为<150/90mmHg?(强烈推荐_A级)

基于推荐1的推荐:年龄≥60岁的患者,如果药物治疗使达标的SBP更低(比如<140mmHg)

且耐受性较好?对健康和生活质量无不良事件发生,治疗无需进行调整(专家意见_E级)?

推荐1是依据随机临床试验(RCT)的研究结果?研究发现,60岁及以上的人群设定SBP目标

值为低于140mmHg,与140~160mmHg或140~149mmHg相比,未得到额外的益处?但是,有2个

研究提供了支持SBP目标值低于150mmHg的证据,其平均治疗的SBP在143~144mmHg?另外,

许多参与的被研究者的SBP达标时低于140mmHg且耐受性较好?

推荐2:年龄小于60岁者,起始接受降压药物治疗的DBP≥

90mmHg,DBP目标

值为<90mmHg?(30~59岁,强烈推荐_A级;18~29岁,专家意见_E级)

推荐3:年龄小于60岁者,起始接受降压药物治疗的SBP≥

140mmHg,SBP目标值为<140mmHg?(专家意见_E级)

推荐2主要依据5个DBP研究(HDFP?Hypertension_Stroke Cooperative?MRC?ANBP和VA Co

operative)提供高质量证据:入选患者年龄30~69岁,起始接受降压药物治疗的DBP≥90mm

Hg,且治疗后目标DBP为<90mmHg,降低了脑血管事件?心衰和全因死亡?另外,基于HOT研

究的结果,DBP目标值80或85mmHg,与90mmHg相比,无更多益处?但是,小于30岁者,没有

较高质量的RCT来评估DBP升高接受药物治疗对健康结果有益处?

对于推荐3,缺乏RCT证据阐明这个年龄组SBP的降压域值和降压目标值应更高或更低,故没

有强制性理由改变目前的推荐(140mmHg)?另外,DBP的研究提示DBP降至90mmHg以下可获

益?但是,其中许多患者DBP低于90mmHg同时,SBP也低于140mmHg?因此,难以确定预后的

改善是由于DBP或SBP还是两者同时降低所致?

推荐4:18岁及以上的合并慢性肾疾病(CKD)患者,起始接受

降压药物治

疗的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,治疗血压目标值为<140/90mmHg(专家意见_E级)?

推荐5:18岁及以上的合并糖尿病患者,起始接受降压药

物治疗的SBP≥140

mmHg或DBP≥90mmHg,治疗血压目标值为<140/90mmHg(专家意见_E级)?

对于推荐4,没有充足的证据提示,<70岁伴CKD的高血压患者降压至<130/80mmHg改善心

血管病预后或死亡会优于<140/90mmHg?但有一定的证据提示能延缓肾病的进程?

对于推荐5,有3个研究(SHEP?SYST_EUR?UKPDS)提示,伴有糖尿病的高血压患者,SBP降

至<150mmHg能改善心血管病预后和降低死亡,但无证据证实SBP<140mmHg更好?在缺少证据

的情况下,JNC 8编写小组推荐降压的目标值<140/90mmHg,是为了使降压的目标值与单纯

性高血压的成人(<60岁)目标值一致,便于指南的执行?

推荐6:非黑种人的包括合并糖尿病的患者,起始接受降压药

物治疗应包含噻嗪类?CCB?ACEI或ARB(中级推荐_B级)?

推荐7:黑人包括合并糖尿病的患者,起始接受降压药物

治疗应包含噻嗪类

或CCB(普通黑种人群,中级推荐_B级;合并糖尿病的黑人,低级推荐_C级)?

JNC 8编写小组根据RCT研究结果认为,推荐6中的四种药物的任何一种对总体死亡率?心脑

血管?肾脏终点有着类似的作用,而心衰除外?改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比AC

EI/CCB改善症状更有效,而ACEI比CCB改善预后效果更好,当选择起始治疗高血压时应该考

虑到这点?JNC 8编写小组同时提醒,许多患者需要不止1种降压药物来达标?推荐中仅说

明是起始降压药物治疗的选择,但作为联合用药,这四种药物也都是很好的选择?推荐中提

及噻嗪类利尿剂,包括氢氯噻嗪?氯噻酮和吲哒帕胺?另外,药物足剂量对达标非常重要,

这与RCT研究中所见相似?

JNC 8编写小组并未推荐β_受体阻滞剂作为起始降压药物治疗,是因为有一项研究(LIFE

研究)显示β_受体阻滞剂比ARB有更多主要复合终点事件包括心血管死亡?心梗?卒中,而

这一结果主要是卒中的发生较高?

需注意,没有RCT研究比较以下这些药物和4种推荐药物的益处:双重α1/β_受体阻滞剂(

如卡维地

洛)?血管舒张性β受体阻滞剂(如奈必洛尔)?中枢性α2_受体激动剂(

如可乐定)?直接血管舒张剂(如肼苯

哒嗪)?醛固酮拮抗剂(如安体舒通)?外周肾上腺素能受体拮抗剂(如利血平)?袢利尿剂

(如呋塞米)?因此,这些药物没有被推荐为一线用药?

推荐8:≥18岁伴有CKD的高血压患者,起始治疗或加用药

物应包含ACEI或ARB来改善肾脏预

后?无论人种或糖尿病状态如何,这适用于所有CKD患者(中级推荐_B级)?

这一推荐是主要基于肾脏终点事件,因为ACEI或ARB在合并CKD患者中的心血管终点证据较少

,这一推荐适用于伴或不伴蛋白尿的CKD患者?需注意,相比β受体阻滞剂或CCB?ACEI和AR

B均不能改善CKD患者的心血管终点?

推荐9:如果降压治疗1个月未达标,可增加起始药物剂量或

加用其他种类的第二种药物,如

果使用两种药物仍不能达标,可以增加第三种药物?但是不要合用ACEI和ARB?以上策略血

压仍未达标或病情复杂的患者,建议高血压专科医师就诊(专家意见_E级)?

以上内容介绍了2014年JNC 8的主要观点,供临床医生在工作中作为参考,原文可以进一步

从JAMA杂志查阅?

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